Dolor de pecho: cuándo es cardíaco y cuándo no

Pocas situaciones en medicina generan tanta ansiedad como el dolor torácico. Para el paciente, porque el corazón es el órgano cuyo fallo se asocia más directamente a la idea de muerte súbita. Para el médico, porque el diagnóstico diferencial es amplio y porque las consecuencias de errar —tanto sobre-diagnosticar como sub-diagnosticar— pueden ser graves.

La realidad estadística es tranquilizadora: en pacientes ambulatorios que consultan por dolor torácico, menos del 20% tiene origen cardíaco¹. La mayoría son dolores musculoesqueléticos, gastrointestinales, pulmonares o relacionados con ansiedad. Pero ese 20% incluye condiciones como infarto al miocardio, disección aórtica o embolia pulmonar masiva, que pueden ser mortales si no se reconocen a tiempo. Por eso saber distinguir es esencial.

Las características del dolor que orientan al origen

En cardiología usamos siete dimensiones para caracterizar todo dolor: las "7 caras del dolor". Cada una orienta hacia un origen probable.

1. Localización

Cardíaco típico: retroesternal, difuso, "el paciente apunta con todo el puño". No cardíaco frecuente: localizado a un punto pequeño (un dedo), submamario izquierdo, lateral del tórax, dorsal.

2. Irradiación

Cardíaco: brazo izquierdo (especialmente cara cubital), ambos brazos, mandíbula, cuello, espalda interescapular. No cardíaco: sin irradiación, o a costillas, abdomen, miembros inferiores.

3. Calidad del dolor

Cardíaco típico: opresivo, "como un peso", pesadez, ardor profundo, sensación constrictiva. No cardíaco: punzante, "como aguja", quemante superficial, eléctrico.

4. Intensidad y curso temporal

Cardíaco (angina estable): moderado, dura 5-15 minutos, cede en reposo. Cardíaco (infarto): intenso, dura más de 20 minutos, no cede. No cardíaco: variable, puede ser muy intenso pero típicamente fluctuante o muy breve (segundos).

5. Desencadenantes

Cardíaco: esfuerzo físico, estrés emocional, frío, comida abundante. No cardíaco musculoesquelético: movimiento, postura, presión local. No cardíaco digestivo: decúbito post comida, alimentos específicos. No cardíaco pleurítico: respiración profunda, tos.

6. Atenuantes

Cardíaco: reposo, nitroglicerina sublingual (cede en 1-3 minutos). No cardíaco musculoesquelético: reposo postural, analgésicos. No cardíaco digestivo: antiácidos, posición vertical.

7. Síntomas asociados

Cardíaco: disnea, sudoración fría, náuseas, sensación de muerte inminente. No cardíaco: síntomas digestivos, palpitaciones aisladas, hiperventilación.

Las causas cardíacas principales

Angina estable

Manifestación de cardiopatía isquémica crónica. Las arterias coronarias están parcialmente estrechadas; cuando el corazón requiere más oxígeno (esfuerzo, estrés), no llega suficiente y aparece el dolor. Predecible: aparece con un nivel similar de esfuerzo, cede en reposo en pocos minutos. Estudio: consulta cardiológica con ECG, estudios funcionales (test de esfuerzo, ecocardiograma de estrés o estudios de imagen avanzados) y eventualmente angiografía coronaria.

Síndrome coronario agudo (angina inestable e infarto)

Emergencia médica. Dolor de inicio en reposo, intenso, prolongado (más de 20 minutos), que no cede o que aparece en esfuerzos crecientemente menores. Reflejo de inestabilidad de placa coronaria que puede progresar a infarto completo. Manejo inmediato: servicio de urgencia, ECG, troponina, eventualmente angioplastia primaria.

Pericarditis

Inflamación del pericardio (la membrana que envuelve al corazón). Dolor típicamente pleurítico (empeora con inspiración profunda) y posicional (mejora sentado e inclinado hacia adelante). Puede acompañarse de fiebre y un frote pericárdico audible —hallazgo sutil que la auscultación digital con grabación ayuda a documentar.

Disección aórtica

Emergencia poco frecuente pero potencialmente letal. Dolor súbito, máximo desde el inicio, "desgarrante", que típicamente migra (comienza en el pecho y se traslada a la espalda o abdomen). Más frecuente en hipertensos crónicos no controlados o en pacientes con enfermedad del tejido conectivo (síndrome de Marfan).

Otras causas cardíacas

Espasmo coronario, miocardiopatía hipertrófica, valvulopatías severas (estenosis aórtica), arritmias rápidas con isquemia secundaria. Cada una con su patrón clínico característico.

Las causas NO cardíacas más frecuentes

Musculoesquelético

La causa más común en consulta ambulatoria. Dolor reproducible al presionar la zona, modificado por el movimiento, peor con ciertas posturas. Costocondritis (inflamación de uniones costo-condrales), contracturas pectorales o intercostales, problemas de columna dorsal son los cuadros típicos.

Reflujo gastroesofágico

Ardor retroesternal ascendente, peor en decúbito o después de comer. Mejora con antiácidos. A veces es indistinguible clínicamente de angina —ambas pueden mejorar con nitroglicerina porque ambas relajan músculo liso—, lo que en pacientes con factores de riesgo cardiovascular obliga a descartar primero la causa coronaria.

Trastornos de ansiedad y crisis de pánico

Dolor torácico es síntoma frecuente de crisis de pánico. Típicamente acompañado de hiperventilación, parestesias periorales o de manos, miedo intenso, taquicardia. Diagnóstico clínico, pero requiere descartar causas orgánicas en primera consulta.

Pleuropulmonar

Neumonía con pleuritis, neumotórax, embolia pulmonar. Dolor pleurítico (peor con inspiración), generalmente lateralizado, acompañado de tos o disnea. La embolia pulmonar es la que más se confunde con cardíaca y debe sospecharse en pacientes con factores de riesgo (inmovilidad reciente, posquirúrgicos, cáncer activo).

Probabilidad pre-test: el contexto importa tanto como los síntomas

Una misma característica de dolor puede tener significado muy distinto según quién la presenta. Un dolor torácico opresivo retroesternal con el esfuerzo en un varón de 60 años, hipertenso, diabético, fumador, con padre infartado a los 55, tiene una probabilidad muy alta de ser angina. El mismo dolor en una mujer de 25 años sin factores de riesgo tiene una probabilidad muy baja.

Por eso la estratificación de riesgo cardiovascular es parte esencial de la evaluación. Los modelos validados (SCORE2 europeo, Pooled Cohort Equations americano) integran edad, sexo, presión arterial, colesterol, diabetes y tabaquismo en un puntaje único que estima probabilidad de eventos a 10 años. Un chequeo cardiovascular preventivo ya le entrega esta información.

Cómo se estudia el dolor torácico en consulta

El esquema general en cardiología ambulatoria:

1. Anamnesis dirigida con las 7 caras del dolor.
2. Examen físico cardiovascular: presión en ambos brazos, pulsos periféricos, auscultación cardíaca con estetoscopio digital, signos de insuficiencia cardíaca o pericarditis.
3. Electrocardiograma de 12 derivaciones.
4. Laboratorio básico: perfil lipídico, glicemia, función renal, hemograma. Troponina si hay sospecha de evento agudo.
5. Ecocardiograma doppler color según indicación —descartar valvulopatías, alteraciones de motilidad segmentaria, derrame pericárdico.
6. Estudios funcionales en pacientes con probabilidad pretest intermedia: test de esfuerzo, ecocardiograma de estrés, cintigrafía miocárdica o angio-TC coronaria según perfil.
7. Angiografía coronaria en pacientes con probabilidad pretest alta o con estudios funcionales positivos.

Conclusión

El dolor torácico tiene un diagnóstico diferencial amplio. La mayoría son causas benignas, pero la minoría grave incluye condiciones potencialmente letales. La buena evaluación combina caracterización clínica precisa, contextualización por factores de riesgo y exámenes complementarios apropiados.

Si tiene dolor torácico recurrente, especialmente con factores de riesgo cardiovascular (edad mayor a 40 años en hombres o 50 en mujeres, hipertensión, dislipidemia, diabetes, historia familiar), no lo deje pasar. Una consulta cardiológica oportuna permite caracterizar el dolor, estratificar el riesgo y solicitar los estudios apropiados. En la mayoría de los casos se llega a un diagnóstico claro en una o dos consultas.